Geslacht(verplicht) Man Vrouw Voorletters(verplicht) Roepnaam(verplicht) Achternaam(verplicht) Geboortedatum(verplicht) Straat en huisnummer(verplicht) Postcode en woonplaats(verplicht) Telefoonnummer(verplicht) Mobiel nummer E-mailadres(verplicht) Burgerservicenummer (BSN)(verplicht) Naam huisarts(verplicht) Adres huisarts(verplicht) Wat zijn de klachten waardoor u, u voor behandeling aanmeldt?(verplicht) Wat zou u aan het einde van een succesvolle behandeling willen hebben bereikt?(verplicht) Welke klachten moeten afnemen of verdwijnen wilt u weer op een adequate manier kunnen functioneren?(verplicht) De Algemene Voorwaarden zijn hier in te zien: Algemene voorwaarden 2018 Het Privacy Beleid is hier in te zien: Privacy Beleid Fontis Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van de praktijk en het Privacy Beleid(verplicht) Ja Nee Vastleggen
